Terapia niskopłatna – zgłoszenie - Fundacja Pomocy Psychologicznej

Dane kontaktowe

Pola oznaczone gwiazdką są wymagane

Imię *Nazwisko *

Adres e-mail *Numer telefonu *

Adres zamieszkania Opcjonalnie - może pomóc w razie pilnej interwencji.

Twoja sytuacja

Te informacje pomagają dobrać właściwego specjalistę

Opisz swoją sytuację i napisz, dlaczego potrzebujesz wsparcia. Napisz również, dlaczego nie możesz opłacić terapii w pełnej wysokości. * Jak długo trwają trudności, z którymi się zmagasz? *

Zdrowie i wcześniejsze leczenie

Odpowiedz możliwie konkretnie - możesz wpisać „nie”

Czy wcześniej korzystałeś/-aś z leczenia psychiatrycznego lub psychoterapii? * Czy obecnie przyjmujesz leki przepisane przez psychiatrę? * Czy byłeś/-aś hospitalizowany/-a z powodu problemów psychicznych? * Czy masz zdiagnozowane choroby przewlekłe, w tym zaburzenia psychiczne? *

Czy masz obecnie myśli samobójcze lub zachowania autodestrukcyjne? *

Tak Nie

Jeśli chcesz, opisz szerzej swoją sytuację

Ważne

Formularz nie służy do uzyskania natychmiastowej pomocy. W sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia skontaktuj się z lokalnymi służbami ratunkowymi.

Akceptuję politykę prywatności i wyrażam zgodę na obsługę zgłoszenia. *

Terapia niskopłatna – zgłoszenie

Terapia niskopłatna w trybie zwykłym